PÄIVÄHOITOHAKEMUS (1-2 lasta)

HAEN LASTANI PÄIVÄKOTIIN

1.
LAPSEN HENKILÖTIEDOT

Sukunimi ja etunimet sekä henkilötunnus

Sukunimi ja etunimet sekä henkilötunnus

Osoite

Puhelimet

2.
VANHEMPIEN / HUOLTAJIEN YHTEISTIEDOT
                                                  

Äidin nimi

Henkilötunnus

Ammatti tai tehtävä

Nykyinen työpaikka

Työaika

Puhelin

Osoite

Sähköposti

-------------------------------------------------------------------

Isän nimi

Henkilötunnus

Ammatti tai tehtävä

Nykyinen työpaikka

Työaika

Puhelin

Osoite

Sähköposti

3.
TOIVOTTU HOITOAIKA

Hoidon alkamispäivä

Hoitopäivien lukumäärä/kk

Hoitoaika klo

 

4.
NYKYINEN HOITOMUOTO

Koti, päiväkoti, perhepäivähoito tai muu (Nimi ja Osoite)

5.
MUUTA TIETOA LAPSESTA

(Allergiat, sairaudet, lääkärin ja psykologin lausunnot jne.)

6.
LAPSEN PERHETIEDOT

Muut hoitoikäiset lapset, syntymäajat, hoitojärjestelyt

7.
LISÄTIETOJA

Esim perheen olosuhteita koskevia

KOTONA LEMMIKKEJÄ

8.
HAKEMUKSEN TEKIJÄN VAHVISTUS

  Vakuutan tiedot oikeiksi ja suostun annettujen tietojen tarkistamiseen

paikka ja aika:

hakijan nimi:

puhelin päiväaikaan: